（6）．根尖区偏移：
1.人造根管(creating an artificial canal)：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。进一步预备人造根管，最后会造成根管壁穿孔。过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔。如无穿孔，应重新确定工作长度，预备后根充；如有穿孔，应对穿孔进行根管内修补或手术修补，具体方法见根管壁侧穿。对于人造根管的病例，如无穿孔，且原始根管能够找到，并获得了完善预备和治疗，则预后与正常病例一致；如原始根管未找到，残留较多未预备和根充的根管，则预后较差，应定期观察，必要时行根尖手术。
2.根尖孔敞开(zipping)：由于根管预备不当，造成根尖孔扩大，呈泪滴状，使正常根尖孔解剖结构破坏，导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转，常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处，称为肘状结构(elbow)。为了预防根尖孔敞开，做根尖区3—4 mm预备时，器械一定要充分预弯，并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉；用弹性良好的细小根管锉充分预备；采用向弯曲相反方向预备技术(anticurvature filing)。若根尖孔敞开已形成，可采用各种充填方法，首选用含Ca(OH)2：根充糊剂和热牙胶技术进行充填；如果并发侧穿，应使用MTA修补或含Ca(OH)2糊剂与热牙胶技术进行根充。对于产生肘状结构的病例，根充只能填到肘部，应定期随诊，必要时行根尖手术。
（7）.根管壁侧穿：根管预备和成形过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同，在根管预备过程中，穿孔发生越早、直径越大，对预后影响越明显。
1.根尖区穿孔：根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位；主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失，应高度怀疑侧穿发生。（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。在进一步预备之前，应采用X线06#，08#K锉诊断丝照相确诊。处理：穿孔发生后应尽力寻找原始根管，将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一同封闭，最好采用垂直加压技术，穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA），根尖病变形成后应进行根尖手术。
2.根中部侧穿：根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变薄后穿孔(stripping)是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处，表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适，纸捻中部有新鲜血渍，显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补，MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则，谨慎使用机用旋转器械，采用向弯曲相反方向预备方法。
3.根管冠部穿孔：根管冠部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻应用不当时。特点是预备过程中突然出血，肉眼或镜下可以直视穿孔的存在，X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。
（8）．根管预备不当：
1.根管预备超出根尖孔：由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化，造成器械超出根尖区预备，根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根管锉上有新鲜出血，预备根尖区时疼痛加剧，根尖狭窄处手感丧失等。X线诊断丝照相显示粗大根管锉超出根尖孔，根管长度测量仪也有指示作用。弯曲根管预备过程中工作长度会减少(一般1—2mm)，应注意预备过程中随时监测工作长度的变化。在发现根尖狭窄处丧失以后，应重新确定工作长度(比原始工作长度短 1—2mm)，建立新的根尖止点，比原止点大2—3号，重新预备和根充。根尖狭窄区破坏后容易造成超填，根尖封闭效果较差，预后与狭窄处破坏的大小和形状有关，必要时需行根尖手术。
2.根管预备过度：是指根管壁的颊舌向和近远中向的牙体组织去除过多。对根尖区预备应遵循主锉的大小比初锉大2-3号的原则，越弯曲的根管主锉应越小。对根管中上1／3预备，特别是采用GG钻或其他机用旋转器械时，应防止牙体组织不必要的过度切割，造成根管壁薄弱，甚至根管穿孔或纵裂。
3.根管预备不足：是指根管内的牙髓组织、牙本质碎屑和微生物未完全去除，预备后的根管形状未形成连续的锥度，难以获得严密的三维充填。表现为主锉、相应的侧压器或主牙胶尖难以达到工作长度；主牙胶尖进入根管后，侧压器无法进入或无足够的侧压空间。根管预备不足时应遵循根管预备原则重新预备，根充前应预试(prefit)侧压器或垂直加压器，应做主牙胶尖X线照相。
（9）遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
（10）上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
（五）逐步后退预备：
根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，工作长度减少1mm，一般制备3-4个阶梯。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。
在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。
例如：工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。
（六）根管壁的修整：
主尖锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
预备标准化的质控标准：
a，根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；
b，对弯曲根管，根管锉应预弯
c，根管预备时一定保持根管湿润
d，根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿
e，根管锉不可跳号
f，主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感
g，侧压器可以到达距离工作长度1~2mm处
h，根管锥度连续，上段敞开
i，预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶
5，根管消毒
对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。
根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。
备根完成以后不应开放，防止细菌再次进入根管内，失去根管预备的意义。并且由于备根以后根管粗大，细菌更容易到达根尖周组织，容易形成根尖生物膜导致难治性根尖周炎的产生。
常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药，具体操作如下：
用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状，可用纸尖或棉捻导入已预备好的根管，用牙胶或日本松风不含丁香油暂封剂暂封；要求至少封一周以上。根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
6，根管充填
根管经预备、消毒后应进行严密充填，有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛或其不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合即可进行根管充填。有时不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管完全愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。
充填方法：使用侧向加压根管充填技术，材料选用韩国牙胶尖，德国densply根管充填糊剂。
1.预先选择预弯和试插入侧压器，侧压器的锥度应小于根管的锥度，应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。侧压器进入根管前，应干净。用止动片标记侧压器的深度。
2.选择主牙胶尖：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；主牙胶尖应与根尖区密合，与主尖锉相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。
3.拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置，如X片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖。
4.放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭缓慢插至工作长度，根充糊剂应只涂于根管壁；
5.侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1-2mm处，放置几秒钟，向侧方加压旋转180度使侧压器松动后退出侧向加压器，侧向加压力量不宜过大。
6.沿形成的空隙插入与侧压器锥度一致或稍小的蘸糊剂的副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。
7.用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口下2~3mm切断去除，选用合适的垂直加压器冷加压10秒，使牙胶紧密充填根管颈1/3区。
8.垫底后拍摄根充片，术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
质控标准：
1．适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密，连续，锥度合适；
2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3．超充：根充材料超出根尖。
7，冠修复
对于根管治疗的患牙，根管封闭和冠方封闭同样重要，防止再感染。
不用氧化锌暂封，氧化锌暂封的根管治疗后患牙暴露口腔内24h就需要重新治疗，即使需要做桩核的残冠残根也应采用玻璃离子充填，充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空。
